試管嬰兒療程2018

發佈日期:2018-01-02 | 作者:劉志鴻婦產科 | 瀏覽人次:2497

這樣作試管嬰兒,不會錯

試管嬰兒是治療不孕症的重要武器。
雖然比較複雜,但若適當引導
作試管嬰兒也可以很輕鬆寫意。

事不經過不知易。
很多病人試幾次就成功畢業了。
當然,ㄧ再失敗而奮鬥不懈的也有。
耐心和毅力固然重要,
選對適合自己的療程也很重要。

試管嬰兒至今已有大幅進步。
打針用藥簡化很多,抽血也少了。
取卵的手術和麻醉很快,通常5-10分鐘就完成了。
胚胎植入,
在超音波的導引下通常不到1分鐘。
胚胎培養和冷凍技術大幅進步,

讓我們以最新的資訊與作法為綱維,
帶你走一段試管嬰兒的療程。

卵子的發育:

卵子在卵泡中成長。
卵巢裡每個月有幾百個卵泡同時發育,超音波可見。
通常只有一個會成熟、排卵。

如果使用排卵藥物刺激,可以讓成熟的卵泡變多。
(但並沒有改變每個月固定用掉的卵泡數,
不會因此提早停經。)

若取出較多的卵子、體外受精後可形成較多胚胎,
再選擇最好的幾個胚胎植入,可提高懷孕率。
因此試管嬰兒多半需要藥物刺激排卵。

刺激排卵 及控制排卵藥物:

  1. Cetrotide、Antagon或是Lupron
    這幾個藥的作用在精確控制排卵時間,
    不希望卵子未成熟、可取卵前跑掉。

    也可以使用Provera這類口服黃體素劑,達到類似目的,
    #唯使用Provera的週期,
    無法當月植入胚胎。
    胚胎必須全數冷凍。

  2. Gonal-F,Puregon,長效Elonva或是Menopur
    這些藥可以刺激出多一些卵泡,
    通常在月經剛來就開始注射,
    接著在超音波和抽血的監控之下,調控劑量。
    等到卵泡發育到1.7 - 1.9cm左右,
    會注射hCG之類的破卵針;
    打完破卵針34-36小時左右,進行取卵。

    卵子很多的體質(如多囊性卵巢),
    易產生卵巢過度刺激,
    此時也可改用Lupron代替hCG作為破卵針,
    #但只用Lupron當破卵針時,
    黃體功能嚴重不足,
    無法當月植入胚胎,胚胎必須全數冷凍。

  3. 也可併用Clomiphene、Lectrozole等口服排卵藥物。
  4. 卵巢功能很差的,也可以用低劑量藥物的“微刺激療程”,或“自然週期”進行。
  5. 至少有十幾種不同的用藥方式,醫師會在詳細暸解你的情形後,做出符合個人化的設計。
  6. DHEA、維他命D、雞精、肌醇、Q10、魚油、抗氧化劑、維他命E、鋅、阿司匹靈、奎寧、胎盤素、打生長激素、打肝素、打免疫球蛋白…….。這些網紅,你絕大部份都不需要。好的醫師,會就其中選一兩樣比較有意義的,與你討論,給你中肯的建議。

取卵:

取卵時會先靜脈注射麻醉藥劑,
並以超音波作指引,
讓取卵針經陰道進入腹腔,
在進入卵泡內,吸取卵泡液,
卵子就會連同卵泡液一起被吸出。

接著在顯微鏡下找出卵子。
整個過程大概是五分鐘左右,
很快。

取完卵休息一小時左右恢復,
就可以離開。

受精:

精液須先經過處理篩檢,
之後在培養皿裡面,每個卵子周圍
約放入1-2萬隻精蟲,令其受精。

經常須要出國或出差的先生,
可以預存冷凍的精液。
冷凍與新鮮的精液做試管嬰兒,並沒有太大差異。

取卵日前先生不宜禁慾太久,
最好每兩三天有行房,或自行射出。

精蟲很差的,要做單一精蟲卵子注入術(ICSI)。
這是利用顯微操作儀,在顯微鏡下操作,
將精子經過非常細的玻璃針
注射入卵子內的一種“協助受精”方式。

ICSI的考量

須做ICSI的情況包括:

  1. 精液極端稀少,活動力、外形極不正常,或有精蟲抗體。
  2. 無精症:輸精管異常,或先天睪丸製造精蟲功能不良等無精症。
    這類男性通常須經手術,由副睪或睪丸抽取精蟲來做ICSI。
  3. 在一般療程中,不明原因但沒有辦法正常受精者。
  4. 在一般療程中,受精率很低者。

ICSI的受精率及成功率,
在不同的中心難免會有一些差異,
現在許多中心都可以提供很好的技術。
我們是台灣最早引進這項技術的中心, 經驗相當豐富。

ICSI這項技術也已極為成熟,
精蟲差的夫婦,做ICSI後懷孕的情況,
可以很接近自然受精懷孕的成績。
(當然還是精蟲好、能自然受精的成績最好。)

精蟲正常、能自然受精的情況下,
期望經由ICSI來增加受精率和懷孕率,
證明是沒有用的,
做了ICSI懷孕率反而會降低,

在卵少情況、在高齡婦女,
期望經由ICSI來增加受精率和懷孕率
也都沒有用。

歐洲和美國醫學會
數度反覆發出這類警訊,
勸告大家,不要做非必要的ICSI。

協助著床的考量:

胚胎在著床過程需要破卵殼而出,
在體外受精及培養過程,
有時候卵殼會變得比較硬化。
若將胚胎外殼打洞,可協助其孵出。

並非每個人的胚胎都須作外殼打洞
只有一些病人需要考慮,是否加作這個步驟,
這包括:
高齡、多次試管嬰兒治療失敗、
殼硬、或體外培養較久的胚胎、
及一些解凍的胚胎。

協助孵化是否必須,
其實在國際間還是有不同看法。

我們雖是台灣最早引進這項技術的中心之一,
但是卻認為,並非每個病人都需要這樣處理,
是否需要使用這項科技,可與醫師進一步討論。 當有助益的情況時我們才會作。

PGS的考量

PGS 又稱PGD-AS
這是將植入前的胚胎作染色體篩檢。

胚胎一律需培養至囊胚,
將囊胚切片檢查,
選擇染色體正常的胚胎(euploid embryos)植入。

PGS的最大優點是在避免雙胞胎、多胞胎。

做完PGS後可以只植入一個胚胎,
而仍維持很好的成功率,
但免去多胞胎的風險。

因其他目的做PGS,
到底是否有益處,則尚未有定論,
醫界尚在努力探討中:

諸如反覆性流產、反覆著床失敗、高齡孕婦等,
在PGS更進步時,可能會受益,
包括可能縮短達成懷孕時間,
當然每次治療花費會增加。

PGS的缺點是整體活產率並不會提高。
(可能累積好幾次取卵收集的胚胎,染色體篩檢後,集中“一次植入”時,比起
只取一次卵就植入的人,活產率當然較高。)

其增加的程序包含:
ICSI 、
5-6天的囊胚培養、
胚胎切片、
染色體檢驗、
胚胎冷凍和解凍。

這些繁複過程對胚胎都有傷害風險,
也可能因檢驗錯誤丟棄好的胚胎,
整體懷孕率會因此下降。
因此實驗室的整體表現很重要

免疫排斥的考量

真正有免疫問題病人其實很少。
但某些網路當紅訊息,會讓很多人擔心不已。

要診斷出真正有免疫問題,(如抗磷脂質症候群)
需要具備

  1. “臨床症狀”
    (例如、連續三次或三次以上,
    超音波已看到妊娠囊以後的流產)

  2. “持續12週以上,抗磷脂質抗體檢測陽性”。
    (相隔12週,當中的幾次血液檢測均呈現陽性),
    才能診斷。

單一非特定免疫項目的異常(例如D-dimer等),
並不能視為有所謂「排斥」之發生。

習慣性流產的婦女,有必要進行諸如子宮內視鏡、荷爾蒙、抗磷脂質抗體等檢測。
其他像重複著床失敗的人,免疫治療是否有效,臨床證據薄弱,
需有更多的研究,來找出哪些病人真正能從這些治療中受惠。

胚胎植入:

取卵後第2-3天或第5天會做胚胎植入。
原則上胚胎較少的,可以及早植入。
胚胎較多的,可以嘗試培養到第5-6天囊胚期,
其目的在挑出最好的胚胎。

延長體外培養時間,譬如養至囊胚,
並不會增進胚胎品質,
只在方便挑選。

(但需做PGS時,必須養至囊胚才能切片檢查。)

胚胎植入時,
要先將胚胎吸入導管內,
然後在超音波的導引之下,
將胚胎注射到子宮內。

超音波的導引非常重要,

超音波可以精確控制,
將胚胎放在最好的位置,

除非子宮的角度特殊,
絕大部份病人,整個過程並不須要漲尿,
是蠻輕鬆的步驟。
病人可以很安心、輕鬆的完成植入。

植入胚胎的數目因病人的年齡、
胚胎的品質、和發育的情形而異。

植入胚胎的數目應適當,
希望病人有好的成功率,
但不要有太多胞胎。

胚胎全數冷凍

並不是每個病人以新鮮胚胎、當月植入最好。

卵巢有過度刺激風險的病人,
不宜當月植入。

接近打破卵針時
血中黃體素異常提早升高,
導致子宮內膜不適合著床的病人,
也不宜當月植入。

這些情況,若採取胚胎全數冷凍,
在隨後的週期再植入,
會是比較好的選擇。

胚胎植入後

植入後可以照常上班、活動。
散步、逛街、騎車、慢跑、游泳都可以。
整天躺在床上並無必要,成績沒有比較好,
反而有害身心。
植入後一般要補充黃體激素來協助著床。

驗孕

植入後兩個禮拜,可以抽血驗孕。
若幸運成功,過1-2星期可以用超音波看到妊娠囊 ,
再過1-2星期應可很清楚看到心跳。

這次沒有成功的病人,
可再安排門診時間與醫師討論。

大部份卵多、胚胎好的病人,
即使沒有馬上懷孕,也並不需要因此心煩。
有時候你需要的,
只是再多一點運氣,和耐心。

卵少、胚胎不好的病人,
需要與醫師好好商討、思考,
規劃進一步療程。
也討論其他治療的可能性。

植入冷凍胚胎

有些年輕或卵巢功能較好的病人,
在一次療程就產生很多胚胎;
完成一次胚胎植入後,
若仍剩下一些好的胚胎,
可利用冷凍方式貯存,

若當次週期未受孕,
可以緊接著在隨後的週期解凍植入。

如果病人懷孕成功,
多出的胚胎可以繼續冷凍。
到平安生下小孩,再考慮是否續凍。
一般是產後一年左右可再植入,
以尋求另一次懷孕。

另外,卵巢有過度刺激風險的病人,
或黃體素異常提早升高的病人,
會刻意將胚胎全數冷凍。
通常是在緊接隨後的週期儘快植入。

冷凍胚胎植入的過程,並不需要打針,
也不需要多次的抽血和超音波,
相當簡單。

祝大家順利懷孕

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文章出處:劉志鴻婦產科